BLOK I - III

Blok I : Pengenalan Tempat

R101-104: Isikan nama dan kode provinsi,  kabupaten/kota, kecamatan, desa/kelurahan pada tempat yang telah disediakan

R105: Lingkari status daerah sesuai dengan status Desa/Kelurahan Cantik 2024

BLOK II: Keterangan Petugas

R201-204: Isikan nama petugas, jabatan petugas, tanggal kunjungan pada tempat yang tersedia, kemudian bubuhkan tanda tangan petugas pada tempat yang telah disediakan

BLOK III: Keterangan Narasumber

R301-204: Isikan nama narasumber, jabatan, nomor HP/WA pada tempat yang tersedia, kemudian minta narasumber untuk membubuhkan tanda tangan pada tempat yang telah disediakan